Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient

Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla initialt livshotande tillstånd enligt: ”A-B-C-D-E-konceptet”. Upprepa den strukturerade bedömningen enligt A-B-C-D-E vid förändring/försämring i patientens tillstånd. Viktigt att den läkare som leder teamet i det akuta patientomhändertagande kommunicerar tydligt kring bedömningar och planerade åtgärder.

 

A Airway – luftväg

Kontrollera-undersök: Finns det tecken till stridor, missljud från övre luftvägar, svullnad i mun, svalg eller på halsen? Titta i munnen efter främmande kropp (inkl. tandprotes) eller svullnad. Lyssna efter andningsljud och känn efter utandningsluft. En patient som kan prata obehindrat har fri luftväg vid undersökningstillfället. Beakta risk för halsryggskador vid trauma mot huvud eller nacke.

Åtgärder: Om ofri luftväg försök initalt etablera fri luftväg med haklyft och enkla hjälpmedel i form av svalgtub eller nasofaryngealtub (”kantarell”). Rensa och sug rent i svalget. Om dessa åtgärder inte är tillräckliga används larynxmask, endotrakealtub eller kirurgiskt ingrepp (akut koniotomi eller trakeostomi) för att skapa fri luftväg.

 

B Breathing – andning

Kontrollera-undersök: Andningsfrekvens, andningsmönster och andningsdjup. Mät syremättnad med pulsoxymeter. Askultera initialt båda flankerna vid in- och utandning.

Åtgärder: Påbörja assisterad andning med mask och blåsa om patienten inte andas eller om ventilationen bedöms otillräcklig. Oxygen med högt flöde ges till alla påverkade patienter. Se särskilt program ”Oxygenbehandling”. Blodgasanalys på vid indikation vid misstanke om andningssvikt.

 

C Cirkulation

Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, regelbunden/oregelbunden) och blodtryck. Hjärtaskultation. Bedöm förekomst av halsvenstas, samt tecken till nedsatt perifer genomblödning (perifer kyla, cyanosoch nedsatt kapillär återfyllnad). Palpation av buk.

Åtgärder: Vid påverkad cirkulation sätts perifera venkatetrar (PVK) för att möjliggöra intravenös tillförsel av vätska och läkemedel. Vid tecken till cirkulatorisk chock bör två grova PVK (≥ 1,3 mm diameter, grön) sättas. Överväg PVK i vena jugularis externa, intraosseös infart eller central

venkateter (CVK) om perifera venösa infarter inte kan sättas. Vid tecken till chock ges initialt intravenös infusion med Ringer-Acetat 2000 ml (eller 30 mg /kg) på 1 timme samtidigt som den underliggande orsaken till tillståndet diagnostiseras. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter 500-1000 ml given vätska. Patienter med påverkad cirkulation skall övervakas med EKG samt täta omkontroller av blodtryck.

 

D Disability – neurologisk status

Kontrollera-undersök: Bedöm medvetandegrad och dokumentera fynd. Glasgow Coma Scale kan användas som hjälpmedel för att dokumentera medvetandesänkning (se tabell nedan). Översiktlig neurologisk undersökning med fokus på pupiller (pupillstorlek & ljusreaktion), ögonmotorik, kan patienten röra armar och ben, muskeltonus & bedömning om förekomst av nackstyvhet. Kontroll av B-glukos med snabbtest på alla patienter med medvetandsänkning av oklar orsak.

Åtgärder: Om B-glukos < 4 mmol/l ges 30 ml 30 % (300 mg/ml) Glukos iv. vitamin-B1 50 mg/ml, 2 ml iv ges till alla patienter med malnutrition.

 

E Exposure – exponering

Kontrollera-undersök: Inspektera hela hudkostymen, vänd på patienten och leta även efter tecken till trauma och tryckskador. Mät kroppstemperaturen.

Fortsätt med sekundärbedömning

  • Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler.
  • Undersök kläder och tillhörigheter.
  • Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd.
  • Venös eller arteriell blodgas på vid indikation om oklar diagnos.
  • 12-avlednings EKG för bedömning av rytm, QRS-bredd och ischemitecken. Blodprover och andra odlingar beroende på misstänkt tillstånd.
  • Överväg behov av urinkateter om urinstämma, medvetansänkt
  • patient,behov av urinodling eller mätning av diures.
  • Röntgenundersökningar och bedside ultraljudsdiagnostik om indikation finns mm.
  • Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning.

 

 

Sepsis-observationer och bedömningar
Modified Early Warning Score

Antal ml/h som kan tillföras med respektive venkateter

Diameter Färg ml/hL/dygn

0,7 mm gul1 32031,7

0,9 mm blå2 52060,5

1,1 mm rosa4 02096,5

1,3 mm grön6 180148,3

1,5 mm vit7 980191,5

1,7 mm grå14 160339,8

2,0 mm röd16 200388,8