Hur skriver man en omvårdnadsdiagnos?

P - Problemområde

E - relaterat till (r/t) etiologi, orsaker, påverkande faktorer eller diagnos.

S - leder till (l/t) symtom, tecken, reaktioner eller konsekvenser.

 

-> Åtgärder och mål (måste vara mätbara) vilka måste vara riktade till diagnosen. Ex.

 

P - Känsla av meningslöshet, hopplöshet och suicidönskan.

E - r/t egentlig depression med psykotiska symtom

S - l/t passivitet, isolering, ångest, och minskad självkänsla.

Tänkbara åtgärder i detta fall?

Obs./övervakning: X-vak, x-obs, samt observera pat. förändringar. T.ex. mimik, tal rörelsemönster (kataton, stuporös) etc.

 

Stöd: Känslomässig härbergering samt inge hopp (vikarierande hoppet1), verbaliseringsstöd, kontinuerliga stödsamtal där omv. planeringen gås igenom, vara pat. språkrör.

 

Ingå kontrakt med patienten...

Omvårdnadsdiagnosen i Psyk-vips

identifierande och prioriterande av behov eller risker, samt orsaker och konsekvenser för dagligt liv. Behovet av att bibehålla och/eller stärka resurser och funktioner. Diagnoser kan formuleras på 3 nivåer:

Enkel beskrivning av problem behov t.ex. sover dåligt.

Allmän omvårdnadsdiagnos: problembeskrivning baserat på observerat beteende eller patientens/närståendes beskrivning. T.ex. har mardrömmar, samt bekrivning av orsak (r/t) och konsekvenser (l/t) för patienten.

Specifik omvårdnadsdiagnos: Problembeskrivning baserad på närmre analys med hjälp av systematiska metoder/instrument (Madrs...GAF...SUAS...Screening för bipolaritet...). T.ex. känsla av kroppslig upplösning i mörker, samt beskrivning av orsak (r/t) och konsekvenser (l/t) för patienten.

Omvårdnadsmål?

Mål och förväntat resultat i mätbara termer. Prognos. Förväntningar och prioriteringar överenskomna med patienten (ingå kontrakt) eller närstående. Mål kan avse patientens:

- funktionsförmåga och hälsostatus

- hantering av sjukdom och hälsa

- hantering av livsstilsförändringar och egenvård.

- upplevelse av välbefinnande och tillfredsställelse.

Omvårdnadsåtgärder?

Planerade och/eller utförda åtgärder. Specificera t.ex. vad, hur, när, var, av vem, samt patient och närståendes medverkan (kontrakt). Avsikten med omvårdnadsåtgärder är att:

främja hälsa och förebygga ohälsa.

bevara eller återställa hälsa och välbefinnande.

främja en fridfull död.

 

Åtgärder kan utformas på olika sätt, t.ex. genom att underlätta, begränsa eller skydda, motivera eller distrahera, stödja eller assistera, utföra något istället för patienten eller avstå från att handla.

Vad bestämmer vilka åtgärder som ska tas?

Omvårdnadsdiagnos + omvårdnadsmål => bestämmer val av omvårdnadsåtgärder. Val av sökord styrs av syftet med åtgärden.

Information

Information, undervisning, rådgivning, handledning. Till pat el närstående. I syfte att öka kunskap, förståelse, motivation, verklighetsförankring och minska återinsjuknande. Patient- och anhörigutbildning. Hälsofrämjande eller förebyggande. Enligt särskilt program individuellt eller i grupp. Kan gälla undersökning, behandling, diagnos, resultat, juridiska frågor, rättigheter och skyldigheter, regler och rutiner. Om hjälpmedel, tidiga varningstecken, ångesthanering, kost och motion, farmaka etc...

 

Stöd

Emotionellt, socialt eller praktiskt stöd. Jag-stödjande åtgärder, t.ex. verbalisering (att uttrycka i ord), strukturering, verklighetsförankring, gränssättning, känslomässig härbergering (vikarierande hopp), krisbearbetning. Åtgärder för att identifiera och bygga upp socialt nätverk. Stödsamtal. Samtala och lyssna, om behandling, diagnos, prognos, resultat, familjesituation, svåra beslut etc. Närvaro, tillsyn, uppmuntran. Förmedla uppskattning, hoopfullhet och tilltro. Vara patientens språkrör. Stöd och kontakt med närstående och nätverk. Kontakt med sjukhuskyrka, kurator...

 

Kontaketablering och kontaktarbete

- Ha ett verkligt ärende, en uppgift, medicin utdelning, en fråga eller en upplysning.

- Dosera kontakten, cirka 15 –30 min.

- Uthållighet

Stor försiktighet och respekt för patientens integritet

Nyttja annan personal som har fin kontakt med pat till att själv etablera kontakt.

 

Miljö

Anpassning och strukturering av miljön fysiskt, psykiskt och socialt. Främja hälsa, säkerhet, bekvämlighet och integritet. Förebygga skada och olycksfall, identifiera och minska risker, t.ex. våld mot sig själv eller andra. Anpassa miljön, t.ex. genom avskärmning och minskning av stimuli. Underlätta avskildhet och vila. Rum, ljud, ljus, färg, temperatur. Sysselsättning, lek, förströelse och sociala aktiviteter. Skönhetsupplevelser, glädjeämnen. musik, sällskap.

Skötsel

Åtgärder för grundläggande skötsel i förhållande till vad patienten klarar själv och underlättande för egenvård. För bibehållande av optimal egenvårdsförmåga eller vanor. T.ex. hjälp i samband med födointag, uttömningar, hygien, klädsel, rörlighet, sömn och vila. Kost, matning. Vändning, mun- och tandvård etc.

Träning

Observation, undersökning, bedömning och särskild övervakning av olika funktioner och problemområden. T.ex. medvetande, social funktion, känslomässigt tillstånd. Åtgärder som syftar till att skydda, begränsa eller hindra. T.ex. vid aggresivitet, våldsamhet, självdestruktivitet eller rymningsrisk, drogpåverkan, abstinens. Viktigt för personalen att observera i vilka situationer pat är trygg, när uppvisar han symtom: När, var, hur?

Övervakningsgrad, t.ex.

X-obs - extraobservation 4ggr i timmen.

X-vak - kontinuerlig övervakning, får gå på toaletten och duscha själv med öppen dörr.

Skärpt x-vak (klossvak) - övervakning alltid.

Tecken på förändringar, komplikationer, biverkningar. Förnyad eller kontinuerlig bedömning av vårdbehov.

 

Speciell omvårdnad

initierad av ssk eller på ordination, ofta i samband med användning av tekniska hjälpmedel, instrument eller apparatur, dess konsekvenser för omhändertagande av patienten och för undvikande av obehag. Säkerhetsaspekter. Förberedelse och genomförande av tvångsåtgärd enl. ord, t.ex. bältesläggning, tvångsmedicinering. Speciell pre- och postoperativ vård. Förberedelse, genomförande av undersökning, provtagning, behandling. Kanyl, kateter. Lokalisation, in/utsättningsdatum och vård. Tillfällig eller permanent. Konsultinsatser av t.ex. läkare, specialist-ssk, sjukgymnast etc.

Sårvård, omläggning.

lkm-hantering

Adm. av lkm, t.ex. per os, injektion, infusion eller inhalation. Åtgärder för att underlätta eller säkerställa korrekt medicinering, t.ex. intag från dosett, apo-dos, övervakning i samband med lkm-intag. Åtgärder vid läkemedelsvägran. Säkerhetsaspekter och andra åtgärder i samband med hantering, intag och förvaring. Anvisningar, information och samarbete med patient/närstående i samband med lkm-behandling, t.ex. överlämnande och intag.

Samordning

Främja kontinuitet och samordning. T.ex. hur patienten vårdas, vem som vårdar. Samordning och kontakt med nätverk, öppna och slutna psykiatriska och somatiska vårdinstanser, representanter för kommunalt stöd. Konsultkontakter. Administrativa åtgärder för patienten, t.ex. intygsskrivande, hjälpmedelsförskrivning, remiss, och intyg.

SVPL - sammanfattning och ordination från vårdkonferens och nätverksmöte.

Utskrivningsplanering - förberedelser samt kontakter, namn och tel nr. etc. Nätverkets önskemål och delaktighet

Omvårdnadsresultat?

Resultat och utvärdering ur omvårdnadsperspektiv. Tecken på förändring, stabilitet eller uppnådda mål och delmål. Omvårdnadens effekt på patientens:

funktionsförmåga och hälsostatus,

hantering av sjukdom och ohälsa,

hantering av livsstilsförändringar och egenvård,

upplevelse av välbefinnade och tillfredställelse

 

Fortlöpande under vårdtiden och vid utskrivning. I förhållande till omvårdnadsdiagnos, mål och åtgärder.

 

Omvårdnadsmeddelande

Informationsöverförande under pågående vård:

pat grundläggande behov och problem. I form av aktuell omvårdnadsdiagnos/problem, speciellt kommunikationsproblem.

Aktuellt behov av omvårdnadsåtgärder ev. i form av aktuell vårdplan...

 

I Melior, vid överrapportering etc.